• 「付加給付金・高額療養費振込口座申込書」
• 「付加給付金・高額療養費振込口座申込書」

• 「健康保険 被保険者・被扶養者 氏名変更届」
• 「健康保険 被保険者・被扶養者 氏名変更届」

• 「健康保険 資格確認書（再）交付申請書」
• 「健康保険 資格確認書（再）交付申請書」

• 「健康保険 高齢受給者証 再交付申請書」

• 「健康保険 資格確認書・高齢受給者証 滅失届」

• 「健康保険 資格確認書・高齢受給者証 回収不能届」

• 「被扶養者異動届」
• 「被扶養者異動届」

• 「被扶養者現況届」

• 記入例（シングルマザー）
• 記入例（同居母）
• 記入例（夫婦共同扶養）

• 「生活費等内訳書（現況届別紙）」

• 生活費内訳書記入例

次の対象者は必ず現況届に「生活費等内訳書（現況届別紙）」を添付してください。

• 持家名義が被保険者出ない場合
• 借家名義・賃料支払者が被保険者出ない場合
• 認定対象者が別居の場合（無収入の学生は除く）
• 上記以外で当健保組合より提出を依頼させていただく場合

• 「被扶養者認定必要書類一覧表」

• 「退職後の健康保険の説明」

• 「任意継続被保険者 資格取得申請書」
• 「任意継続被保険者 資格取得申請書」

• 「任意継続被保険者の手続きについて（同意書）」
• ※A4用紙両面（縦）もしくはA3用紙（横）で印刷してください

• 「任意継続被保険者 資格喪失申出書」
• 「任意継続被保険者 資格喪失申出書」

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保健証をぜひご利用ください。

• 「健康保険限度額適用認定証交付申請書」
• 「健康保険限度額適用認定証交付申請書」

• 「傷病手当金請求書」
• 「同意書（被保険者用）」※初回時添付

• 「出産手当金請求書」

• 「出産育児一時金・付加金請求書」

• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 「療養費支給申請書（立替払等）」
• 「同意書（被保険者用）」
• 「同意書（被扶養者用）」
• ※あんま・マッサージ、はり・きゅうの場合、毎回添付

• 「埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書」

• 「負傷原因届」

• 「第三者行為による傷病届」

• 「事故発生報告書」

• 「念書（被保険者・被扶養者）」

• 「念書（相手側）」

• 「人身事故証明書入手不能理由書」

• 「第三者行為による傷病届（交通事故以外ケンカ等）」

• 「事故発生報告書（交通事故以外）」

• 「念書（被保険者・被扶養者）」

• 「念書（相手側）」

• 「乳ガン・子宮ガン検診費用助成金申請書」
• 「乳ガン・子宮ガン検診費用助成金申請書」

• 「便潜血反応検査補助金支給申請書」
• 「便潜血反応検査補助金支給申請書」

• 「脳ドック利用申込書・脳ドック検査利用券」
• 「脳ドック利用申込書・脳ドック検査利用券」

• 「脳ドック費用助成金交付申込書（人間ドック追加オプション利用時）」
• 「脳ドック費用助成金交付申込書（人間ドック追加オプション利用時）」

• 「インフルエンザ予防接種費用助成金申請書（個人申請）」
• 「インフルエンザ予防接種費用助成金申請書（事業所申請）」
• 「インフルエンザ予防接種費用助成金申請書」

• 「人間ドック利用申込書・人間ドック検査利用券」
• 「人間ドック利用申込書・人間ドック検査利用券」

• 「人間ドック料金一覧表」

• 「スキーの家利用報告書」
• 「スキーの家利用報告書」

• 「実施報告並びに補助金交付申請書」
• 「実施報告並びに補助金交付申請書」

• 「東京ディズニーリゾートコーポレートプログラム利用交付申請書」
• 「東京ディズニーリゾートコーポレートプログラム利用交付申請書」

• 「健診結果報告書」