申請書一覧

適用に関する書式

書式	記入例
「付加給付金・高額療養費振込口座申込書」「付加給付金・高額療養費振込口座申込書」	記入例
「健康保険被保険者・被扶養者氏名変更届」「健康保険被保険者・被扶養者氏名変更届」	記入例
「健康保険被保険者証再交付申請書」「健康保険被保険者証再交付申請書」	記入例
「健康保険高齢受給者証再交付申請書」	記入例
「健康保健被保険者証・高齢受給者証滅失届」	記入例
「健康保険被保険者証・高齢受給者証回収不能届」	記入例
「被扶養者異動届」「被扶養者異動届」	被扶養者減　記入例被扶養者増　記入例
「被扶養者現況届」	－
「被扶養者認定必要書類一覧表」	－
「退職後の健康保険の説明」	－
「任意継続被保険者資格取得申請書」「任意継続被保険者資格取得申請書」	記入例
「任意継続被保険者の手続きについて（同意書）」 ※A3用紙（横）で印刷してください	－
「任意継続被保険者資格喪失申出書」「任意継続被保険者資格喪失申出書」	記入例

書式	記入例
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保健証をぜひご利用ください。「健康保険限度額適用認定証交付申請書」「健康保険限度額適用認定証交付申請書」
「傷病手当金請求書」「同意書（被保険者用）」※初回時添付	－
「出産手当金請求書」	記入例
「出産育児一時金・付加金請求書」	－
「療養費支給申請書（治療用装具）」「療養費支給申請書（立替払等）」「同意書（被保険者用）」「同意書（被扶養者用）」 ※あんま・マッサージ、はり・きゅうの場合、毎回添付	－
「埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書」	記入例
「「医療費のお知らせ」発行申請書」「「医療費のお知らせ」発行申請書」	－
「負傷原因届」	－

書式
「乳ガン・子宮ガン検診費用助成金申請書」「乳ガン・子宮ガン検診費用助成金申請書」
「便潜血反応検査補助金支給申請書」「便潜血反応検査補助金支給申請書」
「脳ドック利用申込書・脳ドック検査利用券」「脳ドック利用申込書・脳ドック検査利用券」
「脳ドック費用助成金交付申込書（人間ドック追加オプション利用時）」「脳ドック費用助成金交付申込書（人間ドック追加オプション利用時）」
「インフルエンザ予防接種費用助成金申請書（個人申請）」「インフルエンザ予防接種費用助成金申請書（事業所申請）」「インフルエンザ予防接種費用助成金申請書」
「人間ドック利用申込書・人間ドック検査利用券」「人間ドック利用申込書・人間ドック検査利用券」
「人間ドック料金一覧表」
「スキーの家利用報告書」「スキーの家利用報告書」
「実施報告並びに補助金交付申請書」「実施報告並びに補助金交付申請書」
「東京ディズニーリゾートコーポレートプログラム利用交付申請書」「東京ディズニーリゾートコーポレートプログラム利用交付申請書」
「健診結果報告書」